Ik wil de details niet

Een paar maanden geleden werd ik meegenomen in een gesprek met mijn engineering-tegenhanger en diens baas (die toevallig onze SVP of engineering is). Er was iets misgegaan dat niet had mogen gebeuren. Niets catastrofaals, maar wel belangrijk genoeg dat ik nu in een gesprek met een SVP zat.

Ik begon uit te leggen hoe het was gebeurd, maar zij braken me af met: "Michael, ik wil de details niet."

Ze vervolgden: "Ik weet dat als we in de details duiken, de redenen perfect redelijk zullen zijn. Je zult uitleggen wat er is gebeurd, ik zal begrijpen waarom iedereen de beslissingen heeft genomen die ze hebben genomen, en ik zal empathie voor je hebben.

En dan zal het opnieuw gebeuren.

Dus ik wil de details niet. Ik wil weten wat we gaan veranderen."

In eerste instantie dacht ik dat "ik wil de details niet" afwijzend klonk. Hoe kunnen ze weloverwogen beslissingen nemen zonder de details te begrijpen?

Toen realiseerde ik me dat "ik wil de details niet" niet afwijzend was. De executive ging ervan uit dat we competent waren en zei eigenlijk: "Ik geloof je al. Laten we nu praten over wat er nu gaat gebeuren."

De juiste vraag stellen

Nadat er iets misgaat, stelt de meeste organisaties de vraag: "Waarom is dit gebeurd?" Dit is een vraag die we allemaal gewend zijn te beantwoorden.

We stellen tijdlijnen op. We reconstrueren beslissingen. We leggen afhankelijkheden uit. Aan het einde overhandigen we een document waarin de specifieke combinatie van gebeurtenissen staat die tot het incident leidde.

Iedereen knikt, zegt "dat is logisch", en we gaan verder met onze dag.

Het begrijpen van een probleem is echter niet hetzelfde als het oplossen ervan. Een goede uitleg kan de zaken zelfs verslechteren. Zodra iedereen ermee eens is dat het gedrag redelijk was, verdwijnt de urgentie om iets te veranderen.

Wanneer een incident een ongelukkige maar begrijpelijke opeenvolging van gebeurtenissen is waarbij niemand fout zat, verandert er niets. Vervolgens gebeurt hetzelfde zes maanden later, en vraagt iedereen zich af hoe we hier opnieuw zijn beland.

Om verandering in je organisatie af te dwingen, moet je niet vragen: "Waarom is dit gebeurd?".

Vraag in plaats daarvan: Wat gaan we veranderen, zodat deze klasse fouten de volgende keer minder waarschijnlijk is?

Redelijke mensen

De SVP was niet geïnteresseerd in het begrijpen van hoe het probleem ontstond of wie erbij betrokken was. Ze wilde niet overtuigd worden van het feit dat iedereen die betrokken was redelijk had gehandeld. Dat is een basisverwachting.

Hun vraag werd: "Gezien het feit dat redelijke mensen tot dit resultaat zijn gekomen, wat moet er veranderen?"

Overweeg deze voorbeelden:

• "We hebben het gemist omdat Alice op vakantie was en Bob dacht dat het Widgets-team er verantwoordelijk voor was."
• Reactie: Oké. Hoe zorgen we ervoor dat het eigenaarschap onduidelijk is wanneer iemand niet beschikbaar is?
• "De vereisten zijn drie dagen voor de lancering gewijzigd."
• Reactie: Natuurlijk zijn ze dat! Wat gebeurt er wanneer vereisten wijzigen binnen het lanceervenster?
• "Het alarm ging af, maar de on-call engineer had die avond al twintig alerts van lage waarde afgehandeld."
• Reactie: Logisch. Hoe verbeteren we de signaal-ruisverhouding van onze alerts?

Focus op het veranderen van het systeem. De mensen zijn meestal niet wat er veranderd moet worden.

Een goede uitleg is geen oplossing

Als je postmortem vol staat met zinnen als "we moeten support eerder betrekken" en "we moeten beter communiceren", of mijn persoonlijke favoriet: "we zullen de volgende keer voorzichtiger zijn", dan heb je een verzameling hoop die is vermomd als vooruitgang.

Als je correctieve actie afhankelijk is van het feit dat mensen zich een gesprek van zes maanden geleden herinneren, dan heb je geen correctieve actie. Je hebt organisatorische folklore. Als iedereen die betrokken was bij het incident morgen het bedrijf zou verlaten, zou de oplossing dan nog steeds werken? Als het antwoord 'nee' is, hebben de mensen misschien iets geleerd, maar is het systeem nog steeds gedoemd om te falen.

Om ervoor te zorgen dat een postmortem tot blijvende verandering leidt, vraag dan: Als dezelfde situatie morgen zou gebeuren, wat zou dan zorgen voor een andere uitkomst?

Een proces dat op dit punt een beslissing afdwingt, is een verbetering. Een systeem dat deze klasse fouten voorkomt, is nog sterker.

Proces om het proces

Je kunt "het systeem voorkomt deze klasse fouten" te ver doordrijven.

Niet elke fout verdient een nieuw proces. Dat is hoe je omgevingen creëert waarin niemand wil werken. Soms zijn de kosten van het voorkomen van herhaling hoger dan de kosten van het af en toe accepteren van de fout, en dat is oké.

Maar je moet de fout accepteren met open ogen. "We accepteren dit risico bewust" is heel anders dan "we zeiden dat we ons best zouden doen en iedereen voelde zich beter".

Vertrouwen

Ik denk nog steeds veel na over wat de SVP zei. Wat klonk als ongeduld, was in feite een verklaring van vertrouwen. Ze hoefde niet van mij te horen dat de betrokken mensen competent of goedbedoeld waren. Ze waren bereid daar vanuit te gaan. Als het onderzoek anders zou uitwijzen, konden we dat apart afhandelen.

Wat ze niet wilde, was dat empathie het mechanisme werd waarmee de organisatie zichzelf ontsloeg van de plicht om te veranderen.

Mensen nemen meestal de beste beslissingen die ze kunnen nemen met de informatie, prikkels en beperkingen die om hen heen zijn. Dat is waarom het "repareren" van mensen vaak het verkeerde antwoord is.

Soms is het nuttigste wat een leider kan zeggen: "Ik geloof je. Ik heb de details niet nodig. Vertel me wat we gaan veranderen."